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  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Zutreffend hat das SG entschieden, dass die Klage als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig ist (vgl. dazu BSG, Urteile vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R - Rdnr. 10;… 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R - Rdnr. 9 jeweils m.w.N.).

  Ein Verwaltungsakt hat zwischen den gleichgeordneten Krankenkassen und Krankenhäusern für den Einbehalt nicht zu ergehen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R Rdnr.15).

  Beim Einbehalt nach § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten und als berechtigt angesehenen Anspruch auf Vergütungszahlung nicht vollständig, sondern macht ein Gegenrecht zur Mitteleinbehaltung geltend (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R).

  Nach der Rechtsprechung des BSG umschreibt das "Einbehalten" von Mitteln den Vorgang, dass die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten Anspruch als berechtigt ansieht, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leistet, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechnet und die auf diese Art und Weise "einbehaltenen Mittel" zur zweckgebundenen Verwendung verbucht (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R - Rdnr. 14; offengelassen in BSG…, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R - Rdnr. 13).

  Eine weitergehende Detailprüfung ist nicht vorgesehen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 Rdnr. 24).

  Wenn die integrative Versorgung in Zusammenarbeit von verschiedenen Einrichtungen stattfinden soll (wie z.B. mit niedergelassenen Ärzten) müssen diese auch vertraglich mit einbezogen werden, damit sie eine integrierte Versorgung zu den Vergütungspauschalen auch entsprechend rechtlich leisten können (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2010 - Az.: B 1 KR 11/10 R Rdnr. 27).

• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Zutreffend hat das SG entschieden, dass die Klage als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig ist (…vgl. dazu BSG, Urteile vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R - Rdnr. 10; 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R - Rdnr. 9 jeweils m.w.N.).

  Nach der Rechtsprechung des BSG umschreibt das "Einbehalten" von Mitteln den Vorgang, dass die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten Anspruch als berechtigt ansieht, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leistet, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechnet und die auf diese Art und Weise "einbehaltenen Mittel" zur zweckgebundenen Verwendung verbucht (BSG…, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R - Rdnr. 14; offengelassen in BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R - Rdnr. 13).

  § 140 d Abs. 1 Satz 1 SGB V verlangt schon nach seinem Wortlaut, dass die Mittel für die Umsetzung "geschlossener" Verträge erforderlich sind, nicht etwa aber auch für Verträge, die sich noch in Planungs- oder Verhandlungsstadium befinden (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 Rdnr. 15).

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Mit Schriftsatz vom 13. Februar 2013 hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass sich aus dem Urteil des BSG vom 6. Februar 2008- 6 KA 27/07 nicht ergeben würde, dass eine "Verzahnung" stattfinden müsse.

  Das BSG hat zu den Voraussetzungen einer verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung u.a. Folgendes ausgeführt (Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R = SozR 4-2500 § 140 d Nr. 1):.

 
• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Das BSG habe im Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 mehrere mit den hier streitgegenständlichen Endoprothetikverträgen vergleichbare Verträge im Detail geprüft und als wirksam angesehen.

  Soweit sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 13. Februar 2013 auf das Urteil des BSG vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 Rdnr 28-30 bezieht, das auch Verträge mit den Vertragspartnern Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung sowie Kniegelenks-, Hüftgelenkseingriffe und Wirbelsäuleneingriffe betraf, ergibt sich keine andere Beurteilung.

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Für diese Therapie sind die Krankenkassen in der ambulanten Versorgung der Versicherten grundsätzlich nicht leistungspflichtig, weil es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die eine positive Empfehlung des Bundesausschusses nicht vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R).
• LSG Sachsen, 24.06.2009 - L 1 KR 76/08

  Kürzung der Rechnung über erbrachte Krankenhausbehandlung zum Zwecke der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Interdisziplinär fachübergreifend ist eine Versorgung, wenn an ihr Leistungserbringer verschiedener medizinischer Fachgebiete teilnehmen (Sächs. LSG, Urteil vom 24. Juni 2009 - L 1 KR 76/08).
• SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Vertrag mit einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Es muss eine klare rechtliche Verpflichtung zur Leistungserbringung, gerade auch gegenüber der Krankenkasse geregelt sein (vgl. SG Marburg, Urteil vom 3. August 2011 - S 12 KA 962/09 zitiert nach juris), insbesondere wenn - wie hier- gerade keine Gemeinschaft der Leistungserbringer selbst Vertragspartner ist.
• SG München, 19.05.2010 - S 38 KA 1517/08

  Integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - öffentlich-rechtlicher …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Dabei hat die Krankenkasse das Vorliegen der Voraussetzungen für den Abzug der Anschubfinanzierung zu beweisen (vgl. SG München, Urteil vom 19. Mai 2010 - S 38 KA 1517/08 = MedR 2011, 193 mit zustimmender Anmerkung von Trieb/Rückeshäuser, MedR 2011, 195).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber (vgl. ständ. Rspr. BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S. 20).
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11

  Die Klägerin hat den Klageanspruch auch konkret beziffert (vgl. zur Notwendigkeit BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 25/07 B

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.01.2015 - L 4 KR 99/12

  Einbehalt von Krankenhausvergütungen unter Berufung auf Anschubfinanzierungen für …

  Die Beklagte macht mit Schriftsatz vom 2. Januar 2014 geltend, sie "berufe sich nicht mehr länger auf die Endoprothetik-Vereinbarung mit der Klinik J. in Ansehung des Urteils des LSG Niedersachsen-Bremen vom 20.02.2013 (L 1 KR 33/11)".

  Und auch auf die "Endabrechnung" (Bereinigung) könnte das Krankenhaus nicht verwiesen werden, da sich diese nur auf die (nicht verausgabten) als rechtmäßig anerkannten Einbehalte bezöge, nicht aber auf die streitigen und ggf. rechtwidrigen Einbehalte (ebenso: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. Februar 2013, L 1 KR 33/11).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 4 KR 166/13
  Dabei hat die Krankenkasse das Vorliegen der Voraussetzungen für den Abzug der Anschubfinanzierung zu beweisen (ebenso: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. Februar 2013, L 1 KR 33/11, SG München, Urteil vom 19. Mai 2010 - S 38 KA 1517/08 = MedR 2011, 193 mit zustimmender Anmerkung von Trieb/Rückeshäuser, MedR 2011, 195).